労災認定とは？対象者や基準、よくあるトラブルを弁護士が解説！

仕事中に怪我をしてしまったり仕事が原因で病気になってしまった場合に補償を受けられることは多くの人がご存じだと思います。

しかし、どういった場合に補償を受けられるのかを正確に把握している人は少ないでしょう。

本記事では、労災認定の認定基準や労災認定による受け取れる給付の種類と内容、必要な手続きなどを具体的に解説します。

労災について知っておきたい人や、労災認定でトラブルになっている人などはぜひ最後までお読みください。

1.労災認定とは

労災とは「労働災害」の略であり、労働者が職場での労働活動中や通勤途中に怪我や疾病を負った場合であって、その原因が労働や通勤に関連しているときに発生する労働災害のことを指します。労働災害に対する補償は、労働者が安全で健康な労働環境で働く権利を守るために、労働者災害補償保険法で定められています。労働者が労災に遭った場合、労働者災害補償保険法に基づいて、医療費や休業手当などの給付を受けることができます。

労災認定とは、労災として認定されることをいいます。労災による補償を受けるためには労災として認定されなければなりませんが、そのためには認定基準を満たす必要があります。労災の認定基準につきましては後ほど解説します。

1-1.労災保険とは

労災保険とは、正式名称を「労働者災害補償保険」といい、労働者災害補償保険法に基づき、労働災害に遭った労働者またはその遺族に対し保険給付を行う政府による公的保険制度のことをさします。

保険給付の原資となる費用は、事業主が負担する保険料によってまかなわれています。

1-2.労災保険の給付対象者とは

労災保険の対象者は、労働者です。労働者とは「職業の種類を問わず、事業に使用される者で、賃金を支払われる者」をいいます。よって、正社員に限らず、アルバイトやパートであっても労働者であれば対象者となります。

1-3.労災保険の給付対象にならない人とは

先ほど説明したとおり、労災保険の対象者は労働者です。逆にいうと、労働者でなければ労災保険の給付対象とはなりません。なぜなら、労災保険の趣旨は、立場の弱い労働者を保護するために作られた制度だからです。

具体的には、個人事業主や会社役員は「労働者」ではないため、原則として労災保険の給付対象とはなりません。しかし、個人事業主や会社役員であっても労災保険の給付対象となる場合があります。具体的には大きく分けて以下の2つの場合があります。

1-3-1.労働者としての性質を有する場合

役員として働いている場合であっても、労働者として労災保険の対象となる場合があります。労災保険の給付対象となるかどうかは、単に形式的な名称で労働者かどうかを判断するわけではなく、実質的に判断されるからです。

具体的には、勤務時間の長短、勤務場所の拘束の状況、業務内容や会社からの指揮命令の有無、報酬の額やその性質などを総合考慮して判断されます。

1-3-2.労災保険の特別加入をしている場合

労災保険への特別加入とは、労働者ではないものの、労災保険へ特別に加入を認める制度です。労災保険への特別加入は誰でもできるわけではなく、業務の実態などを鑑みて労災保険の趣旨からして労働者に準じて労災保険への加入を認めることが妥当である者が加入することができます。

労災保険への特別加入が認められる者は、大きく分けて中小事業主等、一人親方等の個人事業主、特定作業従事者、海外派遣者の4者に分けられます。

このうち、中小事業主等に該当するためには、業態に応じて労働者数が一定以下の企業に限られます。具体的には、金融業や保険業では労働者数が50人以下、卸売業やサービス業では労働者数が100人以下、そのほかの業種では労働者数が300人以下の中小事業主である必要があります。

また、個人事業主で特別加入ができるのは、仕事の性質上、怪我や疾病に見舞われやすい業種に従事ししている者です。具体的には、大工やとび職、個人タクシーや運送業、漁業などが挙げられます。

1-4.労働災害の種類

労働災害は大きく分けて業務災害、通勤災害の2つに分けられ、その中でさらに第三者の行為によって生じたものかどうかで分けられます。以下では2つについて簡単に説明します。

1-4-1.業務災害

業務災害とは、労働者が業務遂行中に業務が原因となって負傷または死亡したり、疾病が発生した場合をさします。業務が原因となって発生しなければならないため、業務と負傷等との関係には一定の因果関係が必要です。

業務災害のうち、第三者の行為が原因となって生じた労働災害を第三者行為災害といいます。例えば、業務時間中に上司に殴られて怪我をしたようなケースが挙げられます。

第三者行為災害の場合、労働災害の原因となった第三者に対しては不法行為に基づく損害賠償請求を行うことができます。

もっとも、労災給付と損害賠償の二重取りはできないため、損害賠償金を得た場合は労災給付において調整が行われます。

1-4-2.通勤災害

通勤災害とは、労働者が通勤により負傷または死亡したり、疾病が発生した場合をさします。通勤とは、自宅と就業場所との往復のほか、就業場所から他の就業場所への移動を含み、合理的な経路及び方法でなければなりません。

通勤の途中で合理的な経路を逸脱や中断した場合において負傷等をしたときは、通勤災害にはならないとされています。例えば、JR渋谷駅近くの自宅からJR新宿駅近くの就業場所へ向かう場合、山手線で就業へ向かうのは合理的な経路ですが、JR渋谷駅からJR東京駅に寄り道してからJR新宿駅に向かうような場合、合理的な経路を中断したと判断されます。

もっとも、日常生活上必要な行為をするためにやむを得ない事由で合理的な経路を中断した場合、合理的な経路に復帰した場合は通勤と扱われます。

通勤災害のうち、第三者の行為が原因となって生じた労働災害については、業務災害と同様、第三者行為災害として扱われます。例えば、通勤途中で通行人とトラブルとなって殴られたり、通勤途中に交通事故に遭った場合などです。

第三者行為災害の場合、第三者に対して損害賠償請求をすることができる点は業務災害と同様です。

2.労災の認定基準

労災による補償を受けるためには、労災として認定されることが必要です。たとえ就業中や通勤中に災害が発生したとしても、労働災害とは認められない場合があります。

労災として認められるためには、大きく分けて「業務遂行性」と「業務起因性」という2つの基準を満たす必要があります。

「業務遂行性」とは、業務を行っている中で発生した怪我や病気か否かという要素です。また、「業務起因性」とは、怪我や病気が業務に起因するものかどうかという要素です。

以下では、労災の認定基準について、怪我と病気に分けて解説します。

2-1.怪我の場合

怪我の場合、業務遂行性や業務起因性の判断は比較的容易です。例えば倉庫作業の就業時間中に倉庫の荷物が崩れて怪我を負ったという場合、業務を行っている中で発生しており、業務に起因するものであるため、業務遂行性や業務起因性は認められるでしょう。

また、合理的な経路による通勤途中に交通事故で怪我をした場合なども労災として認定されます。

一方で、昼休み中に飲食店に向かう途中で事故に遭ったり、就業時間中であっても私的な金銭トラブルで同僚と口論になって怪我をした場合は、原則として労災とはなりません。前者は業務遂行性がなく、後者は業務起因性がないからです。

2-2.病気の場合

例えば工事現場で粉塵を吸い続けた結果、じん肺にり患してしまったというような場合には業務遂行性や業務起因性は認められやすいでしょう。

一方、うつ病などの精神疾患の場合、業務遂行性や業務起因性の判断が困難な場合があります。精神疾患が果たして業務に起因するものといえるのかの判断が一般的には難しいからです。

精神疾患が労災と認められるためには、厚生労働省によれば以下の3つの要件が必要とされています。

• 労災の対象となる精神疾患であると診断されたこと
• 精神疾患の発症前おおむね6カ月以内に業務による強い心理的負荷を受けたこと
• 業務以外の心理的付加や個体側要因により発症したとはいえないこと

例えば、上司のパワハラによりうつ病となってしまった場合は労災として認められるでしょう。他方で、親の介護疲れからうつ病を発症したような場合は労災として認められない可能性が高いでしょう。

しかし、精神疾患が就業中の精神的ストレスによるものか否かは一概に判断はできず、怪我の場合よりも慎重な判断が求められます。

3.労災認定により受け取れる給付の種類と内容

労災と認定された場合には、労働者災害補償保険法に基づき、労働災害に遭った労働者またはその遺族に対し保険給付が行われます。

給付の種類は8つに分けられており、それぞれ給付内容が異なります。

ここでは、労災と認定されることにより受け取ることができる給付の種類と内容について代表的なものを3つ解説します。

3-1.療養補償給付

怪我や病気により治療費や薬代がかかったときには、その実費が支給されます。病院までの交通費等の実費についても療養補償給付の対象です。

3-2.休業補償給付

怪我や病気により就業できなくなってしまった場合に、休業してしまった間の賃金が給付されます。ただし、休業した期間が4日以上及ぶことが条件であり、休業1日につき賃金相当額の60%が給付される仕組みとなっています。また、休業補償給付のほかにも休業特別支給金として、賃金相当額の20%が給付されます。

3-3.障害補償給付

労災により後遺障害が残った場合において、後遺障害等級認定を受けたときは、その等級に応じて給付されます。

後遺障害の「等級」とは、事故によって生じた後遺症を、種類および症状の程度に応じて設定したものをいいます。

後遺障害の等級は1級から14級に分けて定められており、14級が最も軽い後遺障害、1級が最も重い後遺障害の等級になります。

障害等級1級から7級の場合、給付の方法は年金となりますが、障害等級8級から14級の場合、給付の方法は一時金となります。

4.労災認定を受けるために必要な手続き

労災認定を受けるためには様々な手続きを経る必要があります。ここでは、労災認定を受けるまでのステップに分けてそれぞれの段階で必要な手続きと用意する書類を解説します。

4-1.労災が生じたことを会社へ報告

労災により怪我をしてしまったり病気になってしまった場合、まずは会社へ報告しましょう。本人以外にも会社から労災の申請書類の提出を代行してもらうことができるため、報告後は会社とともに申請へ向けて動いていくことになります。

4-2.医師の診断を受けて診断書を作成する

怪我や病気の症状を判断するため、医師の診察を受けて診断書を作成してもらいます。この診断書は労災の申請書とともに労働基準監督署へ提出する必要がありますので、大切に保管しておきましょう。

なお、労災保険指定医療機関で受診した場合、治療費は労災保険から直接支払われるため本人が立て替える必要はありません。一方、労災保険指定医療機関以外で受診した場合、本人が治療費をいったん立て替える必要がありますが、労災認定がなされれば療養補償給付として支給されることになります。

4-3.労災申請書類の作成・提出

会社へ報告し、医師の診断書を取得したら次は労災申請書の作成です。書式については、厚生労働省の「主要様式ダウンロードコーナー」からダウンロードすることができます。

書式に沿って労災申請書類を作成しますが、療養補償給付、休業補償給付など給付の種類ごとに様式と書くべき内容が決まっていますので、間違わないようにしましょう。

労災申請書類を作成したら、労働者が就業する場所を管轄する労働基準監督署へ提出します。本人による提出のほか、会社が提出することもできます。労災認定を巡って会社とトラブルになっているような場合以外は会社に提出してもらったほうが申請書類の作成のアドバイスがもらえるので望ましいでしょう。

4-4.労働基準監督署による調査・認定

労災申請書類が提出された労働基準監督署では、労災に該当するかどうかを調査して労災認定を行います。労災と認定されれば、労災保険による給付を受けることができます。

5.労災認定でよくあるトラブル

労災認定でよくあるトラブルとして、主に会社とのトラブルと、労働基準監督署とのトラブルがあります。以下ではこの2つのトラブルについて解説します。

5-1.会社とのトラブル

一点目は会社とのトラブルです。よくあるのが、会社が労災と認めてくれない場合です。

例えば、倉庫での作業中に機械が誤動作をして怪我を負ってしまったような場合には労災と判断することが比較的容易であるため、会社とトラブルになることは少ないでしょう。

一方、上司のパワハラによるうつ病の発症や、長時間労働によるストレス性胃炎など、業務起因性の判断が難しく会社側に非を認めさせる必要があるような場合は会社がなかなか労災と認めてくれずトラブルとなる場合があります。

もっとも、会社が労災を認めてくれなかったとしても、その旨を記載すれば足りるので、会社が労災を認めてくれなくとも給付を受けることは可能です。

よって、会社と労災を巡ってトラブルが生じた場合は自分で労災申請書類を作成し、労働基準監督署へ提出すればよいでしょう。

5-2.労働基準監督署とのトラブル

二点目は労働基準監督署とのトラブルです。具体的には、労働基準監督署が労災と認めてくれなかった場合や、自分の希望する障害等級と認定してくれなかったような場合です。

労災認定が受けられなかった場合、不服申し立てを行うことができます。不服申し立てにはいくつか種類がありますので、以下で簡単にそれぞれの方法を説明します。

5-1.審査請求

労災認定されず不支給決定となってしまった場合や、希望の等級が認定されなかった場合、不支給決定をした労災保険審査官に対して審査請求を行うことができます。

この審査請求は、不支給または支給決定があったことを知った日から3か月以内に請求する必要があります。

5-2.再審査請求または取消訴訟

審査請求が棄却されてしまった場合や決定になお不服がある場合には、労働保険審査会に再審査請求を行うか、裁判所に取消訴訟を提起することができます。

再審査請求をするためには、決定謄本が送付された日の翌日から2か月以内に請求する必要があります。取消訴訟を提起するためには、審査請求の決定があったことを知った日から6か月以内に提起する必要があります。

5-3.取消訴訟

再審査請求も棄却されてしまったり、その裁決内容に納得がいかない場合には、裁判所に対して取消訴訟を提起することになります。再審査請求に対する取消訴訟も先ほどと同様、再審査請求の決定があったことを知った日から6か月以内に提起する必要があります。

6.労災認定のトラブルを弁護士に相談、依頼するメリット

上記のとおり、労災認定を巡ってトラブルが発生する可能性がありますが、その場合は弁護士に相談、依頼するのが望ましいでしょう。その理由としては主に以下の2つが挙げられます。

6-1.労災認定のアドバイスがもらえる

会社の劣悪な環境により病気になってしまったような場合において会社が労災と認めてくれないケースでは、労働者が労災申請書類を作成して労働基準監督署へ提出することができます。

しかし、会社が労災を認めてくれないままの状態では、会社との間でトラブルが残ったままになります。このような場合に弁護士に依頼することによって、会社の判断が妥当かどうかや、労災認定への見通しを相談することができます。

本人を代理して会社と交渉することも可能ですので、労災で精神的にも身体的にも疲弊している本人の負担を軽減することができるでしょう。

6-2.法的措置を取ってくれる

弁護士は労働問題に関するあらゆる法的措置を代理することが可能です。労働基準監督署から労災と認めてもらえない場合、審査請求や取消訴訟といった不服申し立て手続きを取ることが可能ですが、手続きが複雑であり本人が行うのはハードルが高いでしょう。

弁護士であれば本人に代わって不服申し立て手続きを進めることができます。同時に労災認定についての証拠収集もしてくれますので、本人にとっては心強い味方となるでしょう。

7.労災認定に関するよくあるQ&A

以下では、労災認定に関するよくある質問を2つ挙げてこれらに回答します。

7-1.会社からの帰り道に日用品を購入しようと通勤経路を外れてお店に向かう途中交通事故に遭いました。労災になりますか？

就業時間外の通勤途中であっても通勤災害として労災認定を受けることができます。しかし、合理的な通勤経路から外れた場合、合理的な経路に復帰しない限り通勤とみなされません。ご質問のケースでは通勤経路を外れており復帰していない状況で起きた事故といえますので、労災にならないと考えられます。

7-2.労災認定を受けて週1回病院へ通院しています。この場合でも休業補償給付は受けられますか。

休業補償給付は、①業務上の事由又は通勤による負傷や疾病による療養のために②労働することができないため③賃金をうけていないという3つの要件を満たせば支給されます。

よって、会社を連続で休業していなくても、休業した日が4日以上であれば支給されます。

ご質問のケースでは週1回通院のために休業しているのであれば、休業補償給付を受けることができます。

8.まとめ

職場での就業中に怪我をしてしまうことは誰にでも起こりうることです。近年は職場環境の改善が進んでいますが、依然として長時間労働を余儀なくされる職場も存在します。ストレスをかかえて精神疾患を発症してしまう可能性もあります。

誰にでも起こりうる労災に備えておくことは重要です。しかしいざ労災を申請しようと思ったときに会社が協力してくれなかったり、労働基準監督署が労災と認めてくれなかったりした場合は途方に暮れてしまうかもしれません。

就業中や通勤途中で怪我や病気になってしまった場合、まずは弁護士に相談してみるとよいでしょう。弁護士に相談することにより、労災認定のための適切な証拠収集や見通しをアドバイスしてもらうことが可能です。

労災について会社とトラブルを抱えている方や、労働基準監督署の決定に納得がいかないという方は、お気軽に弁護士へご相談ください。

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